L’ecografia è uno strumento indispensabile in numerose specialità mediche e rappresenta un’affidabile metodologia nella diagnosi e nel monitoraggio clinico. L’ecografia permette inoltre di guidare visivamente, in estrema sicurezza, un ampio numero di tecniche chirurgiche mini-invasive dirette verso bersaglio anatomico raggiungibile attraverso l’introduzione di aghi.
Recentemente sono stati messi a punto protocolli metodologici per interventi mini-invasivi sotto guida ecografica in ambito ortopedico e reumatologico.
Di estremo interesse clinico sono le tecniche di infiltrazione e visco-supplementazione nelle patologie articolari, in particolare nelle sindromi caratterizzate da infiammazione cronica e progressiva erosione della cartilagine articolare.
La diagnosi e le differenti tipologie di trattamento di queste condizioni si basano sull’aspirazione di tessuto e sull’infiltrazione di sostanze farmacologiche direttamente a livello dello spazio intra e peri-articolare.
Lo strumento ecografico risulta di estrema utilità come guida visiva durante il posizionamento dell’ago e per evitare il contatto ed il danneggiamento delle strutture nervose e vascolari, spesso intimamente associate al target terapeutico.
Proprietà fisiche degli ultrasuoni
Gli ultrasuoni emessi dalla sonda ecografica ritornano ad essa in quanto in parte riflessi secondo le caratteristiche del tessuto analizzato. In questo modo è possibile produrre un’ immagine bidimensionale dell’area investigata.
La quantità di ultrasuoni che la sonda riceve dipende dal tipo di struttura esaminata. Una grande quantità di ultrasuoni torna indietro se il fascio investe una struttura dura come l’osso, al contrario, una quantità minima viene riflessa se la struttura colpita è liquida.
Questa proprietà permette di distinguere i tessuti in base al loro ‘comportamento ecografico’.
L’angolo di incidenza con cui il fascio ultrasonoro incontra l tessuti influenza la quantità di onde che ritornano alla sonda. Più il fascio colpisce perpendicolarmente la struttura in esame e maggiore è la quantità di ultrasuoni che tornano indietro. L’abilità dell’esaminatore risiede perciò nel dirigere il fascio di ultrasuoni il più perpendicolare possibile alla struttura anatomica per individuare tessuti che si comportano in modo diverso in relazione all’angolo di incidenza con il quale vengono insonati.
Ad esempio, un tendine investito perpendicolarmente dal fascio ultrasonoro appare come un cerchio bianco in quanto il tendine riflette molti ultrasuoni alla sonda. Se il fascio ultrasonoro incide invece con un angolo inferiore ai 90° sul tendine questo appare come un cerchio nero, in quanto gli ultrasuoni non ritornano alla sonda. E’ dunque sufficiente modificare di poco l’angolo di incidenza per vedere cambiare il colore della struttura dal bianco al nero. L’esaminatore esperto utilizza questo stratagemma per assicurarsi che la struttura che sta osservando sia proprio un tendine.
L’ecografia muscoloscheletrica
L’esame ecografico permette di individuare le strutture che compongono l’articolazione: la caspula articolare, la membrana sinoviale, la cartilagine ed i legamenti. In questo modo, è possibile identificare con sicurezza le strutture alterate ed intervenire terapeuticamente con precisione.
Le immagini ottenute con la sonda ecografica sono in real-time, ed è quindi possibile seguire costantemente ogni tipo di l’intervento. Questo consente di prelevare materiale biologico, iniettare farmaci precisamente nel punto di interesse, lavare raccolte ascessuali all’interno di un’articolazione, di una borsa, di un ventre muscolare o rimuovere calcificazioni presenti in prossimità dell’inserzione dei tendini.
I rilievi ecografici fondamentali comprendono:
- Cavità articolare
L’ecografia permette di visualizzare i due capi ossei, la capsula articolare che delimita la cavità articolare che, se non è infiammata, è spesso virtuale. Spesso, tra i due capi ossei si osserva una struttura ecogena detta cuscinetto adiposo.
Tra questa struttura e la corticale ossea, che è fortemente iperecogena, vi è la cartilagine articolare. Oltre alla membrana sinoviale, a livello dell’articolazione infiammata è possibile distinguere il liquido sinoviale. In un’infiammazione articolare acuta la cavità articolare è generalmente ripiena di liquido sinoviale completamente anecogeno, nero.
- Erosione ossea
La corticale ossea è fortemente iperecogena in quanto l’osso riflette quasi tutto il fascio ultrasonoro quando viene colpito a 90o. Se vi è un’erosione si osserva un’interruzione della linea iperecogena. I moderni apparecchi ad alta frequenza permettono di individuare interruzioni di soli 0,1 -0,2 mm.
- Tendini
Il tendine ha una struttura fibrillare ben caratterizzata ecograficamente. La perdita dell’aspetto fibrillare è perciò un chiaro segno di alterazione. E’ possibile distinguere se l’altrerazione è legata ad un processo acuto, infiammatorio o cronico con deposizione di tessuto fibroso. Nel primo caso si avrà un aumento di diametro del tendine che apparire iperecogeno, le fibrille perdono la loro disposizione regolare. Nel secondo caso la zona alterata non perde ecogenicità, ma scompare l’aspetto fibrillare.
Alcuni tendini sono rivestiti da una guaina sinoviale nel cui interno si trova uno spazio virtuale, ma, quando infiammati, analogamente a quanto avviene nel cavo articolare, presentano uno spazio ripieno di liquido sinoviale che appare all’indagine ecografica di colore nero.
La guida ecografica nel trattamento delle patologie articolari
L’ecografia ad alta risoluzione è una tecnica insostituibile, nel campo delle patologie muscoloscheletriche, sia come supporto dell’esame clinico, sia come strumento di guida durante gli interventi mini-invasivi.
I principali vantaggi offerti dall’ecografia nel campo dell’interventistica consistono nella valutazione in real time della progressione dell’ago verso il target terapeutico, nella riduzione del rischio traumatico a carico delle strutture vicine (vasi e nervi in particolare) e nel continuo monitoraggio della condotta della procedura (infiltrazione, aspirazione, biopsia).
L’ecografia non prevede l’esposizione a radiazioni. L’efficacia dell’intervento dipende dal corretto posizionamento dell’ago rispetto al “bersaglio” anatomico e questa procedura può spesso risultare particolarmente problematica quando devono essere raggiunte strutture di piccole dimensioni oppure a profonda localizzazione.
Attualmente, grazie ai recenti progressi tecnologici delle apparecchiature ecografiche ed al miglioramento delle conoscenze eco-anatomiche dell’apparato muscoloscheletrico, è possibile identificare articolazioni e strutture peri-articolari con sicurezza.
Numerosi studi clinici sottolineano il maggior successo terapeutico riscontrato nelle procedure interventistiche realizzate sotto guida ecografica rispetto a quelle effettuate alla cieca, che utilizzano punti di reperaggio o palpazione, per individuare il bersaglio.
Le terapie loco-regionali sono procedure comuni nella pratica clinica reumatologica ed ortopedico/traumatologica.
Lo strumento sonografico è un supporto di indubbia utilità negli interventi di infiltrazione locale di farmaci anti-infiammatori e corticosteroidi e nella tecnica di viscosupplementazione di acido ialuronico a livello delle articolazioni colpite da osteoartrosi.
Inoltre, lo strumento ultrasonoro può essere utilizzato durante l’esecuzione di interventi a livello peri-articolare più complessi come il lavaggio delle calcificazioni della spalla e lo svuotamento delle raccolte patologiche di liquidi nel sistema muscolo-scheletrico, come ad esempio le cisti e borsiti ed a livello di articolazioni infiammate (artrocentesi).
Ad oggi, le articolazioni maggiormente conosciute in termini ecografici sono quelle del ginocchio, della spalla e dell’anca, ma non esistono teoricamente limiti al numero di articolazioni che possono essere esaminate ed alla frequenza con cui tali esami possono essere praticati in rispetto alla tollerabilità del paziente.
Artrocentesi
L’artrocentesi è l’operazione di svuotamento di raccolte patologiche di liquidi a livello di cavità articolari.
E’ una pratica di comune svolgimento in ambito reumatologico ed ortopedico, ed assume un significato sia diagnostico (biopsia) che terapeutico, riducendo il disconforto causato dalla pressione esercitata dal gonfiore intra-articolare.
L’esistenza di un’artrite può richiedere la realizzazione di un’artrocentesi, specialmente nei casi di sospetta artrite infettiva. L’aspirazione intra-articolare ecoguidata è particolarmente utile nei casi di ridotto accumulo di liquidi.
Infiltrazioni Intra-Articolari
Le terapie intra-articolari sono estesamente utilizzate. Uno dei vantaggi principali di tali tecniche è rappresentato dalla possibilità di introdurre i preparati farmacologici direttamente nel sito d’azione richiesto. Numerosi dati in letteratura riportano, per le iniezioni di corticosteroidi intra-articolari, risultati positivi nei soggetti affetti da osteoartrosi o artriti infiammatorie.
Negli ultimi 10 anni, dati derivati da trial riguardanti l’uso di derivati dell’acido ialuronico per via intra-articolare nei casi di osteoartrosi, hanno suggerito effetti positivi anche per questo tipo di trattamento.
Questo glicosamminglicano è infatti un farmaco strutturale che aumenta le proprietà visco-elastiche dei fluidi sinoviali, oltre ad avere un effetto anti-infiammatorio. L’obiettivo della terapia di viscosupplementazione a livello articolare è quello di alleviare il dolore e l’infiammazione, ripristinando le normali capacità funzionali del paziente.
Indicazioni e descrizione delle procedure ecoguidate a livello peri-articolare
L’ecografia permette di identificare e visualizzare piuttosto chiaramente strutture peri-articolari fra cui muscoli, tendini, legamenti, e membrane sinoviali.
Negli ultimi anni, l’ultrasonografia è divenuta una modalità particolarmente accurata per l’identificazione di numerose lesioni dei tessuti molli, in particolare dei tendini. L’esame ecografico permette infatti di investigare in dettaglio l’architettura interna dei muscoli e dei compartimenti fasciali, permettendo la diagnosi di lesioni di dimensione ridotta.
Le lesioni dei tessuti peri-articolari possono essere distinte in cistiche o solide a seconda della loro ecogeneità. Alcune lesioni contenenti liquidi come gli ascessi e gli ematomi possono ulteriormente essere distinti in base alla loro differente apparenza ecografica.
Le iniezioni nelle borse, delle guaine tendinee e membrane sinoviali assumo un importante significato diagnostico e terapeutico in un ampio numero di condizioni patologiche muscolo-scheletriche.
Le indicazioni diagnostiche includono l’aspirazione di raccolte di liquidi, mentre le applicazioni terapeutiche prevedono la somministrazione di anestetici locali e corticosteroidi per ridurre l’infiammazione.
Ad esempio, le iniezioni di Lidocaina nello spazio sub-acromiale possono aiutare nella diagnosi della Sindrome da Impingement, mentre le iniezioni di corticosteroidi sono utilizzate nel trattamento della stessa condizione e delle tendinopatie dei rotatori della cuffia.
Gli ematomi e gli ascessi possono essere aspirati per ottenere conferme diagnostiche e per il loro trattamento.
L’ultrasonografia è dunque un metodo altamente affidabile ed accurato per identificare le lesioni sospette dell’apparato muscoloscheletrico e guidarne visivamente il trattamento.
